II.ТРАНСПОРТНЫЙ РАЗДЕЛ

Оборотная сторона формы № 1-Т

Регистрационный №

Серия

№

106

Срок доставки груза

«

00

»

0000

г.

ТТН №

Организация

Автомобиль

МАН

Государственный номерной знак

С 471 ЕУ 39

К путевому

листу №

Заказчик (плательщик)

ООО "ФАЗЕНДА" Калининградская область. г. Гурьевск, Безымянная ул,д.3.офис.2этаж.1

(наименование, адрес, номер телефона, банковские реквизиты)

Водитель

Удостоверение

(фамилия, имя, отчество)

Лицензионная карточка

стандартная, ограниченная

Вид перевозки

Код

(ненужное зачеркнуть)

Регистрационный №

Серия

№

Пункт погрузки

МОСКОВСКАЯ ОБЛАСТЬ Фуд Сити

Пункт разгрузки

Россия

Маршрут

(адрес, номер телефона)

Переадресовка

1. Прицеп

Государственный номерной зна

АН 3926 39

Гаражный номер

(наименование и адрес нового грузополучателя, номер распоряжения)

(марка)

2. Прицеп

Государственный номерной зна

Гаражный номер

(подпись ответственного лица)

С В Е Д Е Н И Я О Г Р У З Е

(марка)

Краткое наименование груза

С грузом следуют документы

Вид упаковки

Количество мест

Способ определения массы

Код груза

Номер кон- тейнера

Класс груза

Масса брутто,
т

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1.

2.

3.

Указанный груз с исправной

Кол-во

Указанный груз с исправной

Кол-во

Количество

Итого: масса брутто, т

пломбой, тарой и упаковк

мест

пломбой, тарой и упаковкой

мест

ездок, заездов

Массой брутто

т

к перевозке

Массой брутто

т

Отметки о составленных акт

Сдал

(прописью)

сдал водитель-экспедитор

Транспортные услуги

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Принял водитель-

место для штампа

экспедитор

Принял

(подпись)

(расшифровка подписи)

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

П О Г Р У З О Ч Н О - Р А З Г Р У З О Ч Н Ы Е О П Е Р А Ц И И

операция

исполнитель (автовладелец,
получатель, отправитель)

дополнительные операции
(наименование, количество)

механизм, грузоподъемность,
емкость ковша

способ

дата (число, месяц), время, ч, мин.

время допол-
нительных
операций, мин.

подпись ответ-
ственного лица

ручной, механизированный, наливом, самосвалом

код

прибытия

убытия

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

погрузка

разгрузка

П Р О Ч И Е С В Е Д Е Н И Я (заполняется организацией, владельцем автотранспорта)

расстояние перевозки по группам дорог, км

код

за транспортные услуги

сумма штрафа за непра-
вильное оформление
документов, руб. коп.

поправочный коэффициент

время простоя, ч, мин.

Таксировка:

всего

в гор.

I гр.

II гр.

III гр.

экспеди-

с клиента

причитается
водителю

расценка водителю

основной
тариф

под погруз-
кой

под раз-
грузкой

рования

груза

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

Расчет
стоимости

За тонны

За тонно-км

Погрузочно- разгрузочные работы, тонн

Недогрузка автомобиля и прицепа

Экспеди- рование

Сверхнормативный простой, ч, мин. при

За сроч- ность заказа

За специ- альный транспорт

Прочие доплаты

Всего

погрузке

разгрузке

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

Выполнено

Таксировщик

Расценка, руб. коп.

(подпись)

(расшифровка подписи)

К оплате, руб. коп.